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생년 년도생
성별 남 여 
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세부주소
당뇨여부 본인  부모  자녀  남편/아내  지인 
의료진(의사/간호사/영양사/운동처방사/사회복지사/약사/기타)
관련업종(의료기/혈당측정기/제약/건강보조식품/기타)
당뇨종류 2형(성인)  1형(소아)  임신성 
내당능장애  기타 
관리방법 식사/운동요법  경구약  인슐린주사 
인슐린펌프  한방/민간요법  해당사항 없음 
다니는병원 (병원명) (과별)
(담당의사성명)
발병년도 년도 년차
가족력
(가족중 당뇨인수)
명(본인제외)
자가혈당측정횟수(병원측정제외) 하루 3회이상  하루 1번정도  2~3일에 한번 
가끔(월1~2회)  전혀안함